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La prise en charge de la « folie » dans notre société

Intervention d’Antoine ROBERT, lors de la conférence Changeons d’èRe du 16 décembre 2010

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Bonsoir,

Je vais donc, personnellement vous parler de la prise en charge de la folie, dans la société.

Pour comprendre mon propos, je vais commencer par me présenter. Je suis psychologue et je travaille au sein de l’atelier thérapeutique de l’ASM13. L’ASM 13 est une association reconnu d’utilité publique et qui prend en charge les patients souffrant de troubles psychiatriques domiciliés dans le 13° arrondissement de Paris.

Je ne suis pas là pour vous faire un cours de psychiatrie, mais je pense que celle-ci souffre en grande partie d’un manque de connaissance de la population dans ce domaine induisant souvent de la peur, au mieux de l’incompréhension. Je tracerai, donc les grandes lignes de ce qu’est la pathologie mentale car c’est grâce a la compréhension de la maladie mentale que l’on peut construire un soin adéquat.

Il faut bien comprendre que la maladie mentale est d’abord une maladie. Je dis cela car souvent on reproche au patient ce qui finalement n’est qu’un symptôme. Non, la maladie mentale n’est pas un choix, au même titre qu’un diabète ou qu’une grippe.

Pour comprendre la maladie mentale il faut comprendre comment le psychisme d’une personne fonctionne : lors du développement du foetus, du bébé, puis de l’enfant jusqu’à l’âge adulte, le psychisme de l’individu se développe. Parmi d’autres compétences, celui-ci doit construire des défenses contre les attaques extérieures. A l’instar du système immunitaire qui doit construire des défenses contre les virus et les bactéries, le système de défense du psychisme doit se défendre contre les différentes sources d’angoisse que nous sommes tous susceptibles de rencontrer.

Se construit alors, ce que dans le jargon on appelle une structure psychique qui dépend du développement neurologique mais également, voire surtout, de l’environnement de l’enfant pendant sa croissance. Et si notre société porte une importance particulière aux enfants, c’est parce que si l’enfant est confronté à une angoisse trop forte, celle-ci aura un rôle de désorganisation des mécanismes de défenses, ce qui se répercutera tout au long de sa vie.

Chaque personne va donc ensuite réagir au stress en fonction de cette structure. Et ce n’est que lorsque l’angoisse est trop forte, et que le psychisme de la personne ne peut pas la contenir que la pathologie mentale apparait. Deux possibilités peuvent donc expliquer l’apparition d’une pathologie mentale : soit parce que l’angoisse est trop forte pour être géré par le psychisme, soit parce que le psychisme n’est pas suffisamment fort pour gérer les petites angoisses de tous les jours que chacun est amené à rencontrer. Ce qui revient un peu au même : ce qui explique l’apparition de la maladie mentale c’est la perte d’équilibre entre intensité de l’angoisse et capacité des mécanismes de défense de la personne.

Ça c’est ce qui se passe d’un point de vue théorique. D’un point de vue pratique, chacun gère l’angoisse en fonction de processus différents. Certains vont vouloir chercher à tout contrôler pour prévoir les événements stressants, d’autres vont les éviter, mais d’autres vont aussi se détacher de la réalité pour ne pas être face à une réalité trop angoissante et certains iront même jusqu’à recréer la réalité dans des délires. Ce détachement de la réalité marque la distinction entre les névroses et les psychoses, les deux grandes structures psychiques. Attention, jusqu’ici nous ne parlons pas de maladie mentale. Nous sommes tous construit en fonction d’une de ces 2 structures et si nous ne sommes pas submergés par l’angoisse, nous pouvons vivre sans souffrir et nous arrivons à nous adapter à la société. Et seules ces deux raisons peuvent nous faire parler de maladie mentale : la souffrance du patient et l’impossibilité pour lui de s’inscrire dans la société. En effet, toute personne doit gérer une part d’angoisse. De nombreuses personnes vont avoir des comportements symptomatiques typiques de processus de défenses : certains vont vérifier 5 fois que leur porte est bien fermée avant de partir, d’autres, vont éviter de s’approcher des araignées, ou encore certains vont interpréter la réalité à leur sauce quand d’autres vont se recréer un monde sans angoisse. Or être confronté à de l’angoisse est normal : le fait de vivre est angoissant, puisque, si on vit c’est que l’on va mourir… Même si nos défenses ne sont pas toutes « rationnelles », nous pouvons très bien vivre avec.

Ces mécanismes de défenses ne deviennent des problèmes qu’à partir du moment où ils ne sont pas assez efficaces. Dans ce cas, la personne peut être en souffrance ou se désinscrire de la société. Il en est ainsi lorsqu’une personne passe 6 h par jour à vérifier les portes fermées, le gaz et la lumière, qu’une autre ait la phobie des plaques d’immatriculation paire alors qu’elle vit à Paris, qu’une troisième pense que ses voisins lui veulent du mal, créant conflit sur conflit ou enfin, qu’une autre se recréée un monde rempli de démons et de diables

Pour le versant « souffrance », de nombreux remèdes existent et il est important pour le bien des ses individus que la société en facilite l’accès : psychothérapie, psychiatrie, psychanalyse, sophrologie… Et j’en passe… Nous reviendrons dessus. Pour le versant, « désinscription de la société » c’est plus compliqué. Car en plus de l’individu, c’est également la vision de la société sur eux qui entre en jeu.

Par exemple, si l’on prend le cas de l’homosexualité, qui comme les défenses psychiques se construit au cours du développement de l’enfant, la société a longtemps considéré que c’était une maladie, mais aujourd’hui ce n’est plus le cas.

Lorsque l’on parle de la place de la folie dans notre société, il faut donc avoir en tête que ce que nous appelons « folie« , n’est finalement qu‘une vision à un instant T de ce que la société n’est pas prête à accepter. En effet, certains délires d’aujourd’hui n’était autrefois que des croyances. Et certaines croyances d’aujourd’hui ne seront peut être demain que des délires.

Il est important que la société se rende compte de l’importance que la vision qu’elle a sur ses individus n’est finalement pas une vérité établie, et qu’elle peut changer. Car cette vision peut être la source d’une quantité de souffrance bien souvent insoupçonnée.

Un exemple simple que je prends dans le cadre de mon activité institutionnelle : la notion du travail. Aujourd’hui, la société veut que toute personne ayant besoin d’avoir une source de revenus doit travailler. Or une part de la population, pour des raisons très diverses, n’est pas en mesure de travailler. Par exemple, s’intégrer dans un travail peut être, ou plutôt, est source d’angoisse, d’abord parce que le contact avec l’autre est très souvent source d’angoisse (peur d’être jugé…). Je ne parle pas ici des cas de harcèlement, je ne parle que de situations classiques. Non, s’intégrer dans une entreprise, avec une charge de travail plus ou moins importante, organiser sa vie autour de cela, certaines personnes ne peuvent pas gérer tous ces facteurs. Nous comprenons bien, que pour fonctionner notre société à un besoin vital de travailleurs. Ils sont nécessaires et c’est pour cela, que la pression pour mettre les gens au travail est importante et en soit ce n’est pas anormal. il faut passer par des étapes souvent stigmatisantes pour ne plus avoir ce poids sur les épaules. Mais cette obligation de travailler est une exigence de la société, ce n’est pas un besoin « naturel » ou universel.

Pour donner un exemple, je citerai le cas d’une patiente qui est suivie depuis des années en psychiatrie institutionnelle, elle souffre d’une angoisse sans objet précis mais très envahissante qui l’immobilise dans la plupart de ses gestes. Elle prend très souvent des postures et des mimiques où l’on peut ressentir toute l’angoisse qui déforme son visage et son corps, et très peu de chose lui permette de se soulager. Elle est très repliée sur elle même, ne communique qu’avec très peu de personnes et est rétive à tout changement. Depuis quelque mois, elle a atteint l’âge de la retraite et a donc changée de statut, elle ne touche plus d’allocation pour adulte handicapé (AAH) mais une retraite. Et depuis, nous observons une nette amélioration dans ses postures : elle se redresse, est plus ouverte, et communique plus avec les autres allant même jusqu’à parler de détails sur sa vie que nous ne connaissions pas. À la retraite c’est normal qu’elle ne travaille pas. Elle n’est donc plus considérée par la société comme malade, et cela se ressent également dans ses troubles… Aujourd’hui elle est toujours suivie en psychiatrie car la psychiatrie lui permet de garder un lien avec l’extérieur, de voir d’autres personnes et parce que de toute façon l’angoisse est encore trop présente. En effet, toutes ses souffrances ne venaient pas uniquement de là, de même que son nouveau statut n’est pas la seule raison du mieux observé. Mais une part de sa souffrance a disparue.

La vision que la société porte sur les personnes qui la composent a donc une influence directe sur le bien-être de celles-ci. Depuis maintenant quelques années nous l’avons compris pour les handicapés moteurs, il est grand temps de le comprendre pour les malades psychiques.

Surtout, que cette question se pose à 2 niveaux :

  • À partir de quand la société considère-t-elle que commence la maladie ?
  • Comment prend elle en charge la maladie mentale ?

Nous ne pourrons pas répondre à ces deux questions, nous n’aurions pas le temps, le sujet est vaste. De plus, ces questions doivent également être débattues au niveau national par les députés et les sénateurs.

Personnellement, ma philosophie est que la société devrait essayer le plus possible de limiter la souffrance de sa population en l’accompagnant plus qu’en essayant de la cadrer. Ainsi, à quoi sert d’interdire des choses qui auront de toute façon lieu. Je pense en particulier à l’homoparentalité, qui même si rien n’est fait pour, existe et existera toujours. La société devrait arrêter de faire comme si ceci n’existait pas sachant que les études scientifiques sur le sujet montrent que les enfants élevés par des parents de même sexe, ne sont ni plus malheureux, ni plus malades. La seul source de souffrance particulière à ces derniers étant justement le rejet de la société.

Ici nous ne pouvons faire qu’un état des lieux de ce qui se passe et vers quoi nous allons.

En France, la psychiatrie est depuis le début des années soixante organisée en secteur, en fonction de notre domiciliation, nous dépendons d’un ensemble de structure constitué au minimum d’un hôpital psychiatrique et d’un Centre Médico Psychologique (CMP). C’est l’ASM13 qui la première mît en place ce principe de sectorisation en accueillant dès 1958, les patients du 13° arrondissement de Paris. Cette organisation a le grand avantage de créer un réseau de structure cohérente (CMP, pavillons d’hospitalisation, accueil d’urgence, accueil varié de jour…) avec des équipes qui communiquent régulièrement entre elles, qui se connaissent et qui peuvent donc apporter aux patients une véritable thérapie institutionnelle cohérente plutôt que des prises en charge fragmentées. Le problème de la sectorisation est le décalage entre les différents secteurs de la proposition de prise en charge. Par exemple, l’ASM13 ayant été mise en place par des psychiatres reconnus ayant une véritable approche de la thérapie institutionnelle, et ayant été créée à un certain âge d’or de la psychiatrie.

Enfin, plus qu’un âge d’or réel que l’on doit regretter, les années soixante ont plus été une période ou il était possible de croire en une utopie qui n’a évidemment jamais été mise complètement en place. Utopie dont l’esprit a été anéantie totalement depuis 20/25 ans…

Comme je le disais avant de faire cette digression, l’ASM13 propose un dispositif de soin très complet et même si aujourd’hui l’association souffre des réductions de lits, de personnels et de moyens dû à une baisse des subventions, elle n’est pas trop mal lotie, par rapport à d’autres structures qui ont été sectorisées tardivement et où il a sans doute manqué une véritable vision de ce que pouvait être la psychiatrie institutionnelle.

Le but de la psychiatrie de secteur est de ne pas hospitalo-centré les soins psychiatriques. En effet, jusqu’aux années soixante le point central du soin en psychiatrie se situait au niveau de l’hôpital à une période où une des seules solutions proposées aux patients psychiatriques était l’enfermement dans des asiles, ce qui chronicisait leurs troubles et les condamnaient à être enfermés à vie. Avec l’arrivée du secteur, mais également grâce aux neuroleptiques, c’est le Centre Médico Psychologique (CMP) qui devient le point central de coordination des soins psychiatriques.

Les CMP sont des structures ouvertes composées de psychiatres, de psychologues, d’infirmiers, d’assistants sociaux et d’éducateurs. Leur but est de coordonner les soins, entre les différentes structures, de proposer des consultations en ambulatoire, de prévenir des épisodes de crises ou encore d’organiser des visites à domicile afin d’accompagner le patient dans la vie de tous les jours. En générale, les CMP sont spécifiques aux adultes et des Centres Médico Psycho-Pédagogique (CMPP) existent en parallèles destinés aux enfants et adolescents.

Autour, de ces CMP viennent se joindre d’autres structures, d’accueil d’urgence, d’hospitalisation, d’accueil de jour (hôpitaux de jour) ou encore d’accueil à temps partiel (CATTP).

Le but premier du secteur est d’hospitaliser le moins possible pour permettre au patient d’être le moins coupé du monde extérieur. D’ailleurs à l’opposé des asiles, ces structures sont dans la cité et non exporté à l’extérieur des villes. Un exemple à l’ASM13 étant la policlinique, structure d’accueil d’urgence et d’hospitalisation courte qui s’écrit POLI et non POLY, qui veut dire cité (voir police, politique…), car c’est la clinique au cœur de la ville.

Seulement voila, depuis un peu plus d’une vingtaine d’années, la psychiatrie a vu ses moyens diminuer de façon importante. En tout, plus de 50 000 lits d’hospitalisation ont été fermés, chiffre symbolique qui ne représente qu’une petite partie de la réduction des moyens qui a été opéré (nombre de soignants…) entrainant conditions de travail de plus en plus difficile et des patients que l’on est obligé de faire sortir (y compris dans les pavillons fermés) pour en faire entrer d’autres.

La situation étant difficile, nous sommes aujourd’hui confrontés en plus à l’apparition dans le discours politique de notre gouvernement, dont le discours de Sarkozy à Antony en 2008 marque le coup d’envoi, a une véritable idéologie mêlant maladie mentale et dangerosité, psychiatrie et sécurité, soins psychiatrique et justice…

Pour prendre un exemple, je parlerai de la volonté de reformer les mécanismes de soins sous contrainte. Actuellement, 3 types d’hospitalisation en psychiatrie sont possibles :

  • L’hospitalisation libre (HL), la plus courante, elle se fait à la demande du patient, ou avec son accord.
  • L’hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT), c’est une hospitalisation qui se fait à la demande d’un proche du patient, quand celui-ci est en crise après que le patient ait été vu par deux psychiatres ne travaillant pas dans le même service.
  • L’hospitalisation d’office (HO) qui est ordonnée par le préfet suite à un trouble de l’ordre public.

Évidemment, les questions se portent principalement sur ces deux derniers modes d’hospitalisations. Aujourd’hui, ces modes permettent d’avoir une palette de dispositifs facilitant l’ajustement des solutions proposées. Car ces modes ne sont pas rigides comme l’a dit Sarkozy. En effet, l’HO permet par l’intermédiaire de permissions plus ou moins flexible pour le patient de réintégrer la vie ordinaire de façon progressive. Par exemple, un patient peut parfaitement quitter l’hôpital, habiter en foyer tout en restant sous HO, permettant de l’obliger à réintégrer plus rapidement l’hôpital en cas de nouvelle crise. De plus, dans ce cas, ce sont les services du préfet qui prennent les décisions d’hospitalisation ou de permission permettant d’établir un tiers entre le patient et le soignant.

Dans les projets du gouvernement, on ne parle plus d’hospitalisation mais de soins sous contraintes. Ainsi, un patient pourra être obligé de suivre un traitement médicamenteux à domicile. Dans ce cas, si celui-ci n’est pas pris, le psychiatre pourra ordonner l’hospitalisation du patient. Ce n’est donc plus un tiers qui représente l’autorité. Le patient risque alors de se méfier et être en opposition avec le psychiatre ce qui entrainera une plus grande difficulté pour mettre en place l’alliance thérapeutique nécessaire au soin.

De même nous sommes actuellement en train d’assister à une volonté de déshumaniser les soins psychiatriques.

Alors que l’outil principal du soignant en psychiatrie est ce que les psychanalystes appellent le transfert, c’est-à-dire ce qui se joue dans la relation entre le patient et le soignant, on assiste aujourd’hui à un véritable déni de ce transfert par les autorités qui amènent dans l’organisation des soins à une véritable déshumanisation organisée. À coup de protocoles, de commissions qualités et autres, une part de plus en plus importante de l’argent mis en psychiatrie ne sert qu’à organiser l’institution alors que les moyens mis au plus près du malade sont de moins en moins importants. Comme si finalement les soignants n’étaient que des postes en bout de chaine de la structure psychiatrique, alors que ce sont eux qui sont en première ligne.

La psychiatrie ne va pas très bien et le chemin qu’elle prend ne permettra pas d’aller vers du mieux. Et je développerai ce point dans de futurs articles car il y a beaucoup à dire. Aujourd’hui, ce qui est important, c’est de parler autour de soi de ces problèmes, de s’informer sur les maladies psychiques qui n’ont aucune raison de faire peur. Il y a quelques temps, plusieurs reportages ont montré les difficultés et les problèmes de la psychiatrie. Ainsi celui sur Saint Anne (Saint Anne, hôpital psychiatrique), donne une vision calamiteuse du travail en psychiatrie (on ne comprend pas d’ailleurs pourquoi les chefs de services ont laissé faire, tellement l’image qui s’en dégage est effrayante, peut-être ne s’en rendent-ils pas compte ?). Ou encore « un monde sans fou » disponible sur Mediapart (rien que pour ce reportage, l’abonnement vaut le cout) qui montre vers quoi va la psychiatrie avec comme bel exemple l’association « Fonda’mentale » dirigée par Marie-Anne Montchamp, députée UMP et secrétaire d’état, qui donne une image de la maladie totalement déshumanisée : il faut soigner les patients pour pouvoir les mettre au travail et qu’ils coutent moins cher à la société. La douleur, la souffrance… Pas un problème…

De plus, Mediapart consacre également de nombreux articles très intéressants sur le sujet.

A noter également le site www.collectifpsychiatrie.fr qui regroupe un ensemble de psychiatre, 39 à l’origine, qui militent contre les dérives actuelles de la psychiatrie.

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